Холистическая нейрореабилитация

Автор статьи: к. м. н. Добрушина О.Р.

Видение последствий повреждения головного мозга определяет систему реабилитации

Повреждение головного мозга вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургической патологии грубо вторгается в жизнь пациента и его семьи, приводя к тяжелым, порою необратимым последствиям. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), последствия заболеваний рассматривают на трех уровнях.

• Первый уровень — это уровень симптомов (дефект), таких как слабость или онемение конечностей, трудности координации движений, спастичность (патологическое мышечное напряжение), нарушения отдельных звеньев мышления и речи и другие.
• Второй уровень — это нарушения функции, например невозможность самостоятельной ходьбы, удержания ложки при приеме пищи, выражения своих чувств с помощью речи, чтения и письма, планирования дня, ориентирования на местности, контроля над эмоциями.
• Наконец, третий уровень — это последствия на бытовом и социальном уровне, такие как потеря работы, изменение роли пациента в семье, сужение круга общения, а иногда и постоянная потребность в постороннем уходе.

Система нейрореабилитации, существующая на сегодняшний день в России, нацелена в основном на борьбу с последствиями первого и, в меньшей степени, второго, уровня. В ходе лечебной физкультуры стимулируют восстановление движений в конечностях и заново учат пациентов ходить. С целью снижения спастичности проводят массаж. Нейропсихологи корректируют нарушения памяти, внимания, мышления, а логопеды занимаются восстановлением речи. Реже проводится эрготерапия — обучение бытовым навыкам, таким как, например, прием пищи. Логика, из которой исходят специалисты, занимающиеся нейрореабилитацией, а также пациенты и их родственники, понятна: казалось бы, если устранить причину — дефект, то и все прочие последствия инсульта или черепно-мозговой травмы утратят силу. Однако, как правило, полностью устранить дефект не удается. Даже минимальные нарушения в работе головного мозга, которые выявляются только в ходе тщательного специализированного обследования, могут значимо влиять на жизнь пациента в обществе.

По этой причине не меньшее значение имеет реабилитация, направленная на коррекцию последствий третьего уровня. Один пациент с трудностями речи может работать топ-менеджером и проводить совещания, используя заметки в блокноте и не стесняясь переспрашивать, а другой навсегда оставит работу, будучи не в силах принять имеющиеся у него нарушения. Один объедет полмира на инвалидной коляске, а другой — не выедет даже из подъезда. Для пациента и его семьи это совершенно разные исходы. Ведь, в конечном счете, важны не сила в руке или ноге, не количество слов, которые пациент сможет запомнить, и не скорость речи, а качество той жизни, которой он живет.

За рамками классификации ВОЗ остается еще один очень важный аспект — последствия для пациента как для личности. После инсульта или черепно-мозговой травмы человеку приходится заново искать себя в этом мире. Вследствие повреждения головного мозга могут меняться характер, способность чувствовать свое состояние и настроение других людей, оценивать ситуацию, способность ставить цели и достигать их; возможны необратимые «провалы» в памяти. По мере времени на эти первичные изменения наслаиваются усталость от болезни, сужение круга общения вследствие низкой мобильности, разочарование от неудач при попытке возвращения на прежнее место работы и пр. Как следствие, возникает комплекс взаимосвязанных между собою неврологических, психологических и социальных нарушений. Даже в тех случаях, когда неврологический дефицит минимален и пациентам удается вернуться к прежнему образу жизни, многие из них говорят о том, что для них жизнь необратимо изменилась: «я не тот», «все как-то не так», «нет драйва». Такого рода тонкие изменения не столь заметны для окружающих, как, например, нарушения походки, но для самого пациента они очень значимы.

Холистическая реабилитация (от англ. «holistic» — целостный) направлена на достижение здоровья как «состояния полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических дефектов» (определение ВОЗ). Для достижения этой цели необходима программа реабилитации, включающая и медицинские, и психологические, и социальные аспекты, причем эти аспекты должны рассматриваться не по отдельности, а во взаимодействии.

Роль «легких» когнитивных и эмоционально-личностных нарушений часто недооценивают

Наиболее известное следствие черепно-мозговой травмы, инсульта или другого повреждения головного мозга — это слабость руки и ноги с одной из сторон (гемипарез). Именно двигательные нарушения зачастую становятся основной мишенью реабилитации. Между тем, к жизни в современном обществе чаще мешают вернуться не расстройства движений и не трудности в речи, а когнитивные нарушения (нарушения памяти, внимания, мышления, восприятия и пр.) в сочетании с эмоционально-личностными изменениями. В особенности это касается людей интеллектуального труда с высоким социальным статусом. Они имеют возможность так адаптировать свою среду, чтобы двигательные нарушения не являлись непреодолимым препятствием — например, обеспечить возможность проезда на электронной инвалидной коляске в квартире и в офисе, нанять водителя, работать удаленно. Нарушения речи редко бывают настолько тяжелыми, чтобы делать невозможным эффективное общение, особенно в тех случаях, когда пациенты умеют применять компенсаторные стратегии (к примеру, делать для себя заметки перед совещанием). Но многие пациенты несмотря на, казалось бы, существующую возможность возврата к прежнему социальному уровню, по какой-то причине не могут ею воспользоваться.

Типично, что и легкая черепно-мозговая травма, и инсульт небольшого объема даже при той степени восстановления, которую врачи называют «хорошей» или даже «полной», все равно очень значимо влияют на жизнь пациента. В таких случаях чаще всего имеют место легкие по медицинским меркам, но значимые для человека когнитивные и эмоционально-личностные нарушения. Этим изменениям не уделяется достаточного внимания в ходе реабилитации. Без специальной помощи со временем они не излечиваются, а, наоборот, все глубже вторгаются в жизнь пациента. Из-за когнитивных и эмоциональных нарушений у него возникают трудности в быту, в общении, в профессиональной деятельности; усталость, разочарование, неуверенность в своих силах становятся препятствием на пути реабилитации. Возникает порочный круг, и для того, чтобы его разорвать, нужна помощь извне.

Для оценки состояния пациента необходимо специальное реабилитационное обследование

Холистическая нейрореабилитация начинается со специального обследования. Оно включает и стандартный неврологический осмотр, и подробную нейропсихологическую диагностику, и оценку по шкалам, и нейрофизиологические методы, но имеет и существенные отличия от обычного медицинского обследования.

Специалистам важны не только факты — данные анамнеза, наличие того или иного неврологического дефицита и степень ограничений в быту, в семейной жизни и на работе — но и субъективная оценка пациентом этих фактов, его представления и желания. Важно не только увидеть медицинские аспекты проблемы, но и понять пациента как человека: чего ему не хватает, чтобы, несмотря на болезнь, чувствовать себя самодостаточным и счастливым? Помимо видения болезни самим пациентом, в ходе реабилитации необходимо учитывать те представления, желания, ожидания, которые сформировались у членов его семьи и коллег. Еще на этапе предварительного обследования специалисты стараются наладить продуктивный контакт с близкими для пациента людьми и, если идет речь о возвращении к профессиональной деятельности, с работодателем.

Важное отличие холистического обследования от того, которое обычно проводится в реабилитационных центрах — это наблюдение в среде. Допустим, у пациента есть нарушения управляющих функций (трудности планирования и решение задач, снижение целенаправленности и др.). Безусловно, необходимо провести тестирование с использованием специальных нейропсихологических методик, чтобы детально охарактеризовать тяжесть и структуру имеющихся нарушений. Но само по себе такое обследование даст лишь косвенный ответ на практический вопрос: почему пациент не эффективен на работе и что нужно изменить, чтобы исправить эту ситуацию? Для получения полной картины специалисту нужно не только видеть, как пациент выполняет тестовые задания, но и наблюдать его во время профессиональной деятельности, оценить те задачи, которые стоят перед ним на работе, поговорить с его коллегами. Или другой случай — нарушения походки. Пациент может довольно уверенно ходить по коридору клиники, но испытывать значительные трудности на улице, где надо преодолевать бордюры, ходить по траве и по земле, обходить лужи… Наблюдение в среде — дома, на работе, на улице, в транспорте, в магазине — позволяет понять, как именно нарушение тех или иных функций препятствует возвращению пациента к активной жизни, определить цели и наметить пути реабилитации.

Понимание болезни служит основой реабилитации

Холистическая реабилитация подразумевает активное участие пациента в процессе реабилитации. Чтобы это стало возможным, реабилитацию начинают с информирования о болезни.

Сразу после черепно-мозговой травмы, инсульта или иного тяжелого повреждения головного мозга пациент, как правило, попадает в отделение реанимации. Он становится пассивным участником своего лечения — ему делают обследования, «ставят капельницы», дают таблетки, проводят лечебную физкультуру и логопедические занятия, зачастую даже не спрашивая его разрешения и не объясняя смысла мероприятий. Пациент не понимает, что с ним происходит и полностью полагается на те решения, которые принимают врачи.

Рано или поздно наступает момент, когда эта полная зависимость от медицинской помощи становится препятствием на пути к восстановлению. Из-за того, что пациент не контролирует столь важный аспект своей жизни как здоровье, он не ощущает себя хозяином своей жизни. Взрослый человек хочет и может сам принимать решения относительно своего восстановительного лечения, но для этого ему необходимо всестороннее понимание ситуации, в том числе и медицинских аспектов.

В ходе холистической реабилитации специалисты помогают пациенту понять, что с ним случилось и к каким последствиям это привело, понять, как имеющиеся нарушения создают препятствия для повседневной жизни. Этот этап реабилитации включает специальные занятия, в ходе которых пациенту объясняют, как функционирует головной мозг и как повреждение отдельных звеньев приводит к нарушению функций. Врач вместе с пациентом пересматривает все медицинские документы и результаты томографии головного мозга, объясняя все то, что неспециалист не может прочитать «между строк». В случае инсульта особое внимание уделяется совместному изучению его механизмов. Общие сведения, полученные в ходе занятий, превращаются в понимание конкретной ситуации, и на выходе у пациента появляется целостное представление о своем состоянии. Знания позволяют ему стать активным участником своего восстановительного лечения.

Мультидисциплинарная бригада — это больше, чем набор специалистов различного профиля

Поскольку повреждение головного мозга приводит к широкому спектру нарушений, то в реабилитации вместе трудятся специалисты разного профиля: врачи-неврологи, врачи-психиатры, врачи и инструктора лечебной физкультуры, психологи, логопеды, эрготерапевты (специалисты по восстановлению бытовых навыков) и другие, образуя мультидисциплинарную бригаду. Это хорошо, что каждый из специалистов занимается тем, в чем он лучше всего разбирается. Однако сложность заключается в том, что различного рода нарушения не существуют по отдельности, они взаимосвязаны. Если каждый из специалистов не видит общей картины и не согласовывает свои действия с остальными, мультидисциплинарной бригаде не удается служить общей цели — достижению здоровья пациента как «состояния полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических дефектов» (определение ВОЗ).

Взять, к примеру, такую «простую» практическую задачу — доехать на общественном транспорте из одной части города в другую. Справится с этой задачей пациенту могут мешать нарушения из самых разных областей. Ему трудно составить маршрут из-за нарушения планирования. Проще было бы расписать на бумажке, на каких остановках пересаживаться, но плохо слушается рука, не удается держать ручку. Также пациент не может зайти в автобус из-за слабости в ноге. Он боится пропустить остановку из-за снижения внимания. Ему тяжело стоять в метро, поскольку падает давление и начинается головокружение. Но объяснить окружающим, что ему нужно сесть, он не может — стесняется своей нечеткой речи. Наконец, он просто боится выходить из дома. И возникает логичный вопрос: сможет ли этот пациент когда-нибудь сам доехать из одного конца города в другой, если его лечением будут заниматься узкие специалисты, каждый из которых видит только «свои» нарушения?

Холистическая нейрореабилитация подразумевает постоянное взаимодействие между специалистами, а также постоянный контакт специалистов с пациентом, его родственниками и, в случае профессиональной реабилитации, работодателем. Специалисты вырабатывают общую идеологию реабилитации; хотя каждый из них может иметь свое мнение, перед началом работы с пациентом они договариваются о тактике его лечения. По ходу реабилитации они делятся друг с другом наблюдениями и согласовывают свои действия. Программа реабилитации не определяется заранее установленными правилами, она рождается в обсуждении и корректируется практикой. Лечение становится действительно комплексным и индивидуализированным.

Роль лекарств и современных технологических средств в реабилитации достаточно велика, но не стоит ее переоценивать

Развитие современной медицины идет преимущественно по пути разработки новых лекарств и технологий, и в реабилитации эта тенденция проявляется очень явно. В России с целью восстановления после инсульта, ЧМТ или другого повреждения головного мозга назначают огромное количество всевозможных препаратов. В реабилитационных центрах всего мира применяют очень сложную реабилитационную аппаратуру. И для врачей, и для пациентов очень привлекательна идея о «волшебной» таблетке или машине, которая, подобно тому, как мастер чинит часы, заменяя сломавшиеся шестеренки, исправит «поломки» в мышлении, речи, контроле над движениями. К сожалению, на сегодняшний день механизмы работы головного мозга еще слишком плохо изучены для того, чтобы его можно было «починить» лекарствами или аппаратами.

Что касается лекарств, то у них в реабилитации есть две основные функции: симптоматическая коррекция имеющиеся нарушений и, в случае инсульта, предотвращение повторного нарушения мозгового кровоснабжения.

• При эмоциональных и поведенческих изменениях могут использоваться такие препараты как транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики. Эти препараты важны, в некоторых случаях без них реабилитация становится невозможной — пациент бывает просто не в состоянии эффективно взаимодействовать со специалистами и членами семьи из-за эмоциональной лабильности, раздражения, тревоги, угнетенности и других симптомов. В то же время, избыточное назначение таких лекарств может «затормаживать» пациента и снижать эффективность восстановления.
• В тех случаях, когда имеются нарушения мышления, врачи могут назначать специальные препараты, усиливающие передачу импульсов между нервными клетками (чаще всего холиномиметики или акатинол).
• Если возникает резко выраженная спастичность — напряжение мышц ослабших конечностей, в результате которого бывает невозможно разогнуть руку или согнуть ногу — мышцы обкалывают ботулиническим токсином, чтобы они расслабились.
• При наличии такого тяжелого осложнения повреждения головного мозга как судороги (симптоматическая эпилепсия) назначают лекарства для их предотвращения.
• При инсульте обязательно проводят поиск его причин, и все выявленные неблагоприятные факторы (повышенное артериальное давление, нарушения сердечного ритма, усиленное свертывание крови и пр.) нейтрализуют, в первую очередь при помощи лекарств.

И лишь в последнюю очередь лекарства могут служить заветной цели — стимуляции восстановления. На сегодняшний день нет исследований достаточно высокого качества, доказывающих, что тот или иной препарат улучшает восстановление после инсульта, ЧМТ или другого повреждения головного мозга. В то же время, отдельные данные о такого рода эффектах есть, и, видимо, как минимум у части пациентов назначение препаратов, направленных на стимуляцию процессов восстановления в головном мозге (нейропластичности), приводит к некоторым улучшениям. В США и Европе не используют многие препараты, любимые отечественными неврологами. В России решение о том, применять или не применять препараты нейропластической направленности, остается уделом конкретного врача или конкретного пациента. Однако важно понимать, что никакие таблетки и даже «капельницы» не помогут восстановить движения, мышление или речь при отсутствии регулярных и систематических реабилитационных занятий. Максимум, на что приходится рассчитывать — это небольшое повышение восприимчивости головного мозга к тренировкам.

В целом, технологические средства в реабилитации играют большую роль, чем лекарственные препараты. Наиболее значимые современные достижения — это роботизированные тренажеры, технологии биологической обратной связи, среда виртуальной реальности, стимуляционные методы.

• Роботизированные тренажеры помогают выполнять движения пациенту, который еще не может сам в достаточном объеме управлять рукой или ногой. Например, известна система «Локомат», в которой закрепляют пациента с ослабшими ногами, и с помощью робота он может учиться ходить.
• Суть биологической обратной связи заключается в том, что компьютер дает пациенту информацию о точности движений, положении центра тяжести, параметрах дыхания, сердцебиения или о функциональном состоянии головного мозга. Подобно тому, как танцору легче правильно выполнить движение, глядя на себя в зеркало, пациенту легче, например, достичь скоординированных движений, ориентируясь на поступающую от компьютера информацию (обратную связь).
• В современных установках обычно сочетаются технологии биологической обратной связи и виртуальной реальности. Например, специальная перчатка-сенсор регистрирует положение пальцев рук и передает эту информацию на компьютер. Сгибая и разгибая пальцы, пациент управляет персонажем компьютерной игры, который играет в волейбол на пляже. Положение мяча на экране — это обратная связь. Пляж, мяч и сетка — это виртуальная реальность. Пациент сидит перед компьютером в клинике, но в некоторой степени чувствует себя играющим в волейбол на песке. Тренировка становится интереснее, пациент более вовлечен в процесс.
• К стимуляционным методам относятся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), транскраниальная электростимуляция (ТЭС) и электромиостимуляция. При ТМС и ТЭС проводится непосредственная стимуляция головного мозга: в первом случае— магнитным полем, во втором — электрическим током малой силы. Для стимуляции выбирают зоны, ответственные за утраченные функции. Обе процедуры повышают эффективность восстановления движений, речи, способности к восприятию левой половины пространства, по некоторым данным — способствуют улучшению глотания. При электромиостимуляции с помощью электрического тока вызывают сокращение мышц ослабших конечностей. Головной мозг получает сигнал о том, что мышцы работают, и, как следствие, активируются ответственные за нарушенные движения зоны.

Таким образом, уже сегодня есть очень интересные и перспективные технологичные методы влияния на процессы восстановления в головном мозге. Несмотря на то, что реабилитационные аппараты еще далеки от пика своего развития, их применение уже дает результаты. Но не они, а люди являются главным инструментом восстановительного лечения. Основой реабилитации являются лечебная физкультура, занятия с психологами и логопедами. Только специалист может понять механизмы имеющихся нарушений, поставить цели реабилитации, найти индивидуальные решения для стоящих задач. Только специалист может понять, когда и какие технологии нужно применять. Только человек может вместе с пациентом идти по долгому пути восстановления.

Бывает эффективнее не тренировать утраченные функции, а использовать компенсаторные стратегии и вспомогательные средства

Конечной целью холистической реабилитации является не разрешение неврологического дефицита, а достижение благополучия пациента, и эффективность лечебных мероприятий оценивают именно в этом ключе. Посмотрим, как на практике это положение приводит к конкретным выводам.

В первые месяцы после инсульта, ЧМТ или другого повреждения головного мозга, пока вовсю идет естественное восстановление, эффективна тренировка по принципу «use it or lose it» — «используй или потеряй». Если активно работать паретичной (ослабленной) ногой или рукой, то восстановление силы в ней будет идти быстрее и полнее. Однако чем больше времени проходит от момента повреждения головного мозга, тем ниже становится эффективность мероприятий, напрямую направленных на дефект (например, на парез — слабость в конечности, или на выпадение поля зрения).

Примерно через год после инсульта или ЧМТ, какие бы методы лечения ни применяли, уже не приходится ждать существенной динамики на уровне дефекта. Зачастую из этой предпосылки делают неверный вывод о том, что реабилитация становится не эффективной. При ближайшем рассмотрении оказывается, что это не так. На любом сроке возможно улучшение на функциональном, а также бытовом и социальных уровнях за счет использования компенсаторных стратегий. К примеру, пациента с полным отсутствием движений в одной из ног можно научить ходить, особым образом используя мышцы здоровой ноги, туловища и рук (для опоры на трость). И несмотря на то, что после реабилитации в ноге не появится сила, в жизни пациента изменится очень многое. Аналогичное обучение возможно и при речевых, когнитивных, эмоционально-личностных нарушениях. Смысл компенсаторных стратегий заключается в максимально эффективном использовании неповрежденных звеньев для восстановления нарушенных функций

Говоря о ходьбе, мы упомянули трость. Рациональное использование вспомогательных средств, к которым относится трость, — еще один важный элемент реабилитации. И если пациенты с нарушениями движений легко могут найти трости, ходунки, инвалидные коляски, ложки с утолщенной ручкой и пр. в магазинах медицинской техники, то в случае когнитивных и речевых нарушений вспомогательные средства обычно используются недостаточно. Это задача специалистов — научить пациента с трудностями планирования пользоваться органайзером, помочь пациенту со снижением памяти настроить напоминания на телефоне, дать пациенту с грубыми нарушениями речи картинки-карточки, с помощью которых он сможет попросить есть или пить, подсказать пациенту-студенту, которому трудно воспринимать лекции, что можно записывать их на диктофон и слушать в спокойной обстановке.

Реабилитация адресована не только пациенту, но и его семье

Важный элемент холистической нейрореабилитации — это работа с семьей пациента. Родным и близким принадлежит очень большая роль в восстановлении после инсульта, ЧМТ и другого повреждения головного мозга. Подобно тому, как развитие ребенка зависит от действий родителей, эффективность реабилитации зависит от действий родственников пациента. Им нужно найти ту грань, когда помощь еще не превращается в потакание слабостям пациента и не мешает ему заново учиться; суметь мотивировать его на восстановление, но не изнурять непосильными занятиями. Важно научиться понимать пациента, которому может быть трудно осознавать и выражать свои желания и чувства, а также оптимальным образом реагировать на те изменения в поведении, которые часто возникают после повреждения головного мозга.

Ситуация осложняется тем, что родственники пациента сами психологически травмированы случившимся. Им трудно принять, что человек, который раньше был самостоятельным и мог быть опорой для семьи, стал нуждаться в постоянной помощи, не осознает ситуацию, местами ведет себя не адекватно. На них сваливается огромное количество материальных забот. Они готовы сделать все, чтобы способствовать восстановлению близкого человека, но не понимают, куда направить свои усилия.

Первая цель работы с семьей пациента — это создание оптимальных условий для восстановления. Как и при реабилитации самого пациента, основой становится глубокое понимание ситуации, в том числе и медицинских аспектов. Родственники участвуют в занятиях, направленных на изучение последствий повреждения головного мозга, задают специалистам все те вопросы, на которые у врачей не хватает времени и сил отвечать, и получают подробные ответы. Им становится ясно, почему пациент не может управлять руками и ногами, говорить, почему меняется его личность и что можно сделать, чтобы способствовать максимально возможному восстановлению. Родственников учат так реагировать на характерные для пациентов эмоциональные вспышки или безразличие к своей судьбе, неадекватные оценки и нелогичные рассуждения, чтобы не усиливать напряжение в отношениях и, в то же время, не потакать болезненным состояниям. Обсуждается, как оптимально организовать быт, занятия и отдых, возвращение к учебе или работе.

Вторая цель работы с семьей — сделать более переносимым то бремя, которое несут родственники. Ведь они травмированы болезнью близкого человека и сами нуждаются в помощи. В семье меняются устоявшиеся роли, и всем ее членам нужно приспособиться к новым взаимоотношениям, найти себя в сложившейся ситуации. Справиться с этой задачей помогает психологическая помощь.

Реабилитационная клиника — это безопасная среда

Холистическая реабилитационная клиника принципиально отличается от больницы. Дело в том, что даже очень хороший стационар отличается специфической «больничной» обстановкой. Посмотрим, как выглядит типичное российское отделение реанимации. У пациента отбирают телефон, ему не разрешают вставать с постели и самому ходить в туалет даже в тех случаях, когда он может это сделать, к нему не пускают родственников (под надуманным предлогом — риск «занести инфекцию»), с ним что-то делают, ничего ему не объясняя. Нередко на нем срываются уставшие медсестры, считая, что он ничего не чувствует и не понимает. Такого рода взаимоотношения типичны и для других отделений больниц. Пациент не может уйти из отделения без специального разрешения. Если он спрашивает у медсестры: «а что мне капают?», — та, как правило, отвечает: «спросите у врача». А врач снисходительно отвечает что-то типа: «это лекарство для мозга». Но большинство пациентов, находясь под гнетом «больничных» отношений, боятся даже задавать вопросы. Конечно, не все врачи и медсестры поддаются искушению властью, есть немало людей в белых халатах, которым удается сохранить уважительное и человечное отношение к пациентам. Но проблема заключается в том, что сама система предрасполагает к формированию типичных «больничных» взаимоотношений. Как результат, многие пациенты вспоминают свое лечение в стационаре, особенно в реанимации, как тяжелую психологическую травму.

Не трудно догадаться, что такая агрессивная больничная среда не способствует развитию личности пациента в ходе реабилитации. Холистическая реабилитация эффективна тогда, когда клиника становится для пациента психологически безопасной средой, в которой не страшно пробовать себя. После повреждения головного мозга возникает ряд препятствий для общения с другими людьми: снижение мобильности, трудности восприятия и воспроизведения речи, нарушения эмоционального контроля, снижение когнитивных функций. Большинство пациентов стесняются имеющихся у них нарушений, а окружающие не понимают, как реагировать на затруднения собеседника. Со временем пропасть непонимания и страха, разделяющая пациента с окружающим миром людей, только увеличивается, и возвращаться в общество становится все сложнее. Клиника может стать промежуточным звеном на пути в общество, мостиком, перекинутым через эту пропасть.

Во время групповых занятий в клинике пациенты находятся в окружении других пациентов и специалистов, которые понимают и принимают их трудности и не осуждают их за неудачи. Это безопасная среда, в которой можно пробовать себя, ошибаться и снова пробовать. В клинике можно отрабатывать навыки, нужные для возвращения на работу, без риска «упасть лицом в грязь» перед коллегами. Допустим, пациенту трудно спланировать и довести до завершения дело: он не понимает, с чего начать, может отвлечься на второстепенное и упустить важные детали, остановиться на середине пути. Во время индивидуальных занятий нейропсихолог научит его компенсаторным стратегиям, позволяющим справляться с имеющимися нарушениями. Но сразу опробовать эти стратегии на профессиональных задачах страшно и чревато ошибками. Поэтому вначале он может потренироваться в условиях клиники — например, организовать вечер настольных игр для пациентов. На этапе планирования его поддержат специалисты, а на этапе реализации другие пациенты, которым понятны трудности человека с повреждением головного мозга, будут адекватно воспринимать возможные ошибки.

Возвращение в общество: клиника — среда, среда — клиника

Важнейший критерий эффективности реабилитации — это перенос тех навыков, которые пациент получает в клинике, на его жизнь в обществе. Например, в результате курса занятий с инструктором лечебной физкультуры пациент стал увереннее ходить. Но сможет ли он сам дойти от дома до магазина? Сможет ли воспользоваться общественным транспортом? Эти вопросы являются более принципиальными, чем та скорость, которую пациент развивает на беговой дорожке. Поэтому после отработки навыков ходьбы в зале инструктор лечебной физкультуры пойдет вместе с пациентом в магазин и посмотрит, какие трудности возникнут у него по пути. При необходимости он проведет специальное занятие в той среде, в которой живет пациент — в квартире или загородном доме. Возможно, что какие-то проблемы будут решены за счет оптимизации среды, например, замены скользкого покрытия у порога дома. Другие трудности станут мишенью для дальнейшей работы в зале лечебной физкультуры. Реабилитация по маршруту клиника — среда, среда — клиника позволит выработать те навыки, которые нужны пациенту, и добиться их переноса в жизнь.

Этот же принцип применяется в логопедической и нейропсихологической реабилитации при возвращении пациента к работе или учебе. После холистического реабилитационного обследования появляется понимание того, каких профессиональных целей реально достичь в обозримый промежуток времени, намечается план поэтапного возвращения к профессиональной деятельности. В одних случаях целью может стать возвращение к прежним обязанностям, в других может быть принято решение об изменении характера работы или даже смене специальности. Допустим, у пациента-руководителя имеются нарушения памяти, а его работа связана с удержанием в голове большого количества фактов. В ходе занятий с нейропсихологом он освоит компенсаторные стратегии — научится запоминать нужную информацию, используя специальные техники, а также эффективно использовать органайзер и напоминания на телефоне. Следующий шаг — это применение полученных умений в реальных условиях. На этапе выхода на работу связь с клиникой не прерывается. Как правило, бывает легче начинать с частичной занятости, проводя часть времени в офисе, а часть — в реабилитационной клинике. Все затруднения, возникающие в профессиональной деятельности, прорабатываются в ходе реабилитационных занятий. К примеру, пациент может обнаружить, что не помнит некоторые важные для его деятельности факты. Вместе с нейропсихологом они смогут заучить эти факты или сделать специально организованную памятку. Важно, что специалист будет контактировать не только с пациентом, но и с его коллегами, а в ряде случаев — сам придет в офис. Получая информацию из разных источников, он сможет объективно оценить, что уже получается хорошо, а что — требует дальнейшей работы, и предотвратить возможные проблемы.

Таким образом, холистическая реабилитация не прекращается тогда, когда пациент выходит за дверь клиники. Это непрерывная работа, которая касается всех аспектов его жизни: медицинских, психологических, семейных, бытовых, профессиональных. Интенсивные занятия в безопасной среде — клинике, сочетаются с работой в естественной среде — дома, в офисе, в транспорте и даже на отдыхе. Такая работа требует больших вложений как со стороны специалистов, так и со стороны самого пациента. Но рано или поздно она оплачивается такими достижениями, которых невозможно достичь разрозненными эпизодическими занятиями.